Ce formulaire numérique vous permet de mandater Synéance immédiatement pour un contrôle médical auprès de l'un de vos salarié en arrêt de travail . Si vous êtes déja client, munissez-vous de votre code client pour remplir le fo rmulaire dédié.
Tous les champs marqués d'un * sont obligatoires.
INFORMATION SUR L'ENTREPRISE
INFORMATION SUR LE MANDATAIRE
Code Client
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Votre fonction*
Enseigne*
telephone Votre téléphone direct*
Adresse*
Votre fax direct*
Complément d'adresse
Votre email*
Code Postal*
Ville*
INFORMATIONS SUR LE SALARIE A CONTROLER
Nom du salarié*

telephone Téléphone du salarié

Prénom dusalarié*
num secu N° de sécurité sociale*
Adresse de la visite*
Raison de l'arrêt*
Digicode
Dates de l'arrêt en cours*
Du au
Etage
Sorties autorisées*
Porte
Adresse de sa caisse*
Code postal*
prolongation Prolongation
Ville*
MÉDECIN PRESCRIPTEUR DE L'ARRÊT TRAVAIL
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Nom du médecin*
Vous nous avez connu par
Adresse du médecin
Code partenaire
Code postal*
Autres Informations:
Ville*

(Notes qui nous permettront d'optimiser le traitement du dossier).

J'ai lu et j'accepte les conditions générales*